ביטוח ניתוחים פרטיים

ביטוח ניתוחים פרטיים

1500 1001 תן לי - השוואת ביטוחים

לפני שאתם רוכשים ביטוח ניתוחים פרטי כדאי שתדעו שביטוח מסוג זה ניתן הן על ידי חברות ביטוח ובאופן חלקי גם ע"י קופות החולים במסגרת השירות הבסיסי שהן מחויבות לו והן במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן).
לכן, רצוי שתבדקו קודם לכן איזה סוגי ביטוח בריאות יש לכם ואילו מקרים הביטוח שלכם מכסה ואם בכלל יש לכם צורך בכיסוי ביטוחי נוסף.
בישראל ישנן מספר אפשרויות למבוטח לטובת מימון הוצאות ניתוח – באמצעות חברות ביטוח וקופות החולים.

ביטוח ניתוחים באמצעות קופות החולים

קופות החולים מציעות כיסוי ניתוחי בשני מסלולים – הסל הבסיסי ותכניות שירותי בריאות נוספים (שב"ן).

כיסוי ניתוחי – שכבה בסיסית

סל השירותים הבסיסי מאפשר לכל תושבי הארץ לבצע ניתוחים בבית חולים ממשלתי או ציבורי.
בן-אדם יכול לבחור בית חולים בו הניתוח ייערך, זאת מתוך רשימת בתי חולים הקשורים בהסכם עם הקופה, אולם אין הוא זכאי לבחור רופא מנתח.

ביטוח ניתוחים באמצעות קופות החולים ובמסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

בשונה מסל השירותים הבסיסי, הרי שכיסוי ניתוחי במסגרת שב"ן מאפשר לבחור (תוך התאמה לתנאי שב"ן) מתוך רשימת בתי חולים פרטיים ורופאים פרטיים הקשורים בהסכם עם קופת החולים.
במסגרת ביטוחי שב"ן החולה יכול לבחור את בית החולים או את הרופא המנתח.
יתרה מכך, אפשר לפנות לכל מנתח ולקל החזר כספי בגובה מרבי של התקרה שהוגדרה בתקנון שב"ן.
מלבד זאת, אפשר לבחור לעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי בו פועל שר"פ (שירות רפואה פרטית) ולבחור את הרופא המנתח שם.
מי שעובר ניתוח במסגרת שב"ן יחויב בתשלום השתתפות עצמית.
גובה דמי השתתפות עצמי משתנה על-פי הניתוח, המנתח ותכנית השב"ן.
תכניות שב"ן גם מציעות שירותים נלווים כדוגמת אחות פרטית, חוות דעת שנייה בידי מומחה בכיר, הוצאות הסעת אמבולנס, החלמה שלאחר ניתוח ועוד.
ישנן קופות חולים שמציעות ביטוח ניתוחים לחו"ל עבור מקרים הכלולים בסל, מקרים אלו צריכים לקבל את אישור הקופה מראש.
במקרים אלו החולה מקבל החזר כספי על הוצאות הניתוח.

ביטוח ניתוחים פרטי באמצעות חברות הביטוח

מקרה הביטוח

במרבית פוליסות הניתוחים, מקרה ביטוחי מוגדר כצורך העולה לראשונה בתקופת הביטוח לבצע ניתוח, תוך התאמה לקביעת רופא. לעתים מקרה ביטוחי מוגדר כניתוח שבוצע במהלך תקופת הביטוח.

הפוליסה – מה מכסה

כיסוי ניתוחי באמצעות חברת ביטוח מאפשר לבחור בית חולים פרטי בו ייערך הניתוח, או את הרופא המנתח – בדומה לכיסוי שבתכניות שב"ן של קופות החולים.
בשונה מתכניות שב"ן, פוליסה ניתוחית של חברת ביטוח מאפשרת רכישת כיסוי גם ללא השתתפות עצמית, או לכל הפחות, בהשתתפות עצמית נמוכה מכפי שנהוג בשב"ן.

כיסוי הוצאות ניתוח

במרבית פוליסות הניתוח, מציעות חברות הביטוח כיסוי  להוצאות ניתוחיות נלוות – כיסוי הכולל הוצאות אשפוז, שירותי הסעת אמבולנס, שער רופא מנתח ורופא מרדים, התייעצות טרם / לאחר ניתוח, שירות אחות פרטית במשך האשפוז, תרופות למהלך הניתוח ועוד יותר.
עם זאת, תקרות כיסוי והיקף כיסוי משתנים מחברה אחת לאחרת, כאשר הבדלים אלו מתבטאים, למשל, במספר ההתייעצויות לצורכי ניתוח.
בדרך כלל, הכיסוי מאפשר התייעצות אחת לפחות – טרם ביצוע הניתוח, ולפעמים גם לאחריו.

הוצאות ניתוחיות נוספות

חברות ביטוח מעניקות כיסוי גם עבור הוצאות נוספות הקשורות בביטוח, אך קיימים הבדלים בכיסוי שבין חברות שונות.
בין הכיסויים בהם ישנם הבדלים – פיזיותרפיה, מוות עקב ניתוח, פיצוח למבוטח שהפך סיעודי עקב ניתוח, גמלת החלמה שלאחר ניתוח, ניתוח פלסטי אחרי תאונת דרכים, שיקום ועוד.

ביטוח ניתוחים בחו"ל

ישנן חברות ביטוח שבמסגרת הכיסוי הניתוחי מעניקות גם כיסוי ניתוחי מחוץ לארץ, בעוד החזר ההוצאות נקבע בהתאם לעלות הניתוח בארץ.
יתרה מזאת, חברות ביטוח, בעבור פרמיה נוספת, מציעות כיסוי נפרד המכסה ניתוחים בחו"ל, בהתאמה עם צרכי המבוטח.
זהו כיסוי המותאם לעלויות ניתוחיות ולהוצאות נוספות, כגון טיסה, שהיית קרוב משפחה בבית הארחה ועוד.
יודגש כי תכניות שב"ן מסוימות של קופות חולים מציעות כיסוי דומה של מימון ניתוחי חו"ל, ניתוחים המבוצעים בארץ וכלולים בסל הבסיסי, גם אם אינם "מצילי חיים" בהגדרתם.
הקופה יכולה לממן באמצעות תשלום ישיר לנותן השירות בחו"ל, הקשור עם הקופה בהסכם, או בתור החזר כספי למבוטח, עד כדי תקרה שנקבעה בתקנון שב"ן.
את הכיסויים השונים עבור ניתוחים פרטיים המוצעים על-ידי חברות ביטוח ניתן להשוות בעזרת טבלת השוואות כיסויים באתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

תגמולי ביטוח עבור ניתוח

כאמור, המבוטח זכאי לבחור את המנתח. אם המנתח קשור בהסכם עם חברות הביטוח, החברה משלמת לו לרוב את מלוא הוצאות הניתוח, ישירות.
בדרך כלל חברת ביטוח לא תקבע תקרת החזר למנתח הקשור עמה בהסכם ומממנת את עלויות הניתוח המלאות.
לחילופין, יכול המבוטח לבחור מנתח שאינו קשור בהסכם עם חברת ביטוח.
במקרה כזה, חברת ביטוח משלמת למבוטח עלות ניתוח בעבור הצגת קבלה, אולם עד סכום התקרה המצוינת בפוליסה.
תקרה זו לרוב נקבעת בהתאם לסכום שהיה משולם עבור ניתוח כזה למנתח הקשור עמה בהסכם.
החל מחודש מרץ 2010, ובהתאמה להנחיות המפקח, חייבות חברות הביטוח לפרסם באתר האינטרנטי שלהן את תקרת הסכום המשולם על-ידן למבוטח.
התקרה חלה במקרה בו פונה המובטח לגוף שירותים שאינו בהסכם עם חברה, כאשר הסכום אינו מצוין בפירוש בפוליסה.

כיסויים משלימים וחופפים

לפעמים נוצר מצב בו יש כפל כיסוי – ובעיקר בתחום הניתוחים.
פוליסה ניתוחית המשווקת על-ידי חברת ביטוח, כוללת כיסוי דומה לכיסוי המוצע בתכנית השב"ן.
מבוטח בפוליסה ניתוחית של חברת ביטוח, בה תגמולי הביטוח הוא מסוג שיפוי.
זאת אומרת שהמבוטח יהיה זכאי לקבלת תשלום בגובה שעד עלות הניתוח או תקרת הכיסוי בפוליסה, ועל כן עשוי שלא לקבל תגמולי ביטוח מכוחם של שני הכיסויים בהם הוא מחזיק.
על פי הנחיות מפקח על הביטוח, חברת ביטוח מחויבת להציע למבוטח המבקש לרכוש כיסוי לניתוחים בתכנית שב"ן, כיסוי ניתוחי משלים לזה הקיים בתכנית שב"ן.

כיסוי לניתוח כבר "מהשקל הראשון"

פוליסת ניתוחים זו מכסה הוצאות ניתוח מבלי לבחון זכויותיו של המבוטח במסגרת השב"ן שברשותו.
במקרה ניתוח, יכול המבוטח להגיש לחברת הביטוח, במסגרת השב"ן, תביעת החזר הוצאות, תוך התנהלות ישירה מול החברה, ללא התערבות קופת החולים.
החיסרון כאן הוא שייתכנו מקרים בהם המבוטח משלם פעמיים על כיסוי זהה – לתכנית השב"ן ולחברת הביטוח (בעת ביצוע ניתוח ספציפי. עלות פוליסה "מהשקל הראשון" גבוהה ביחס לפוליסה משלימת שב"ן וביחס לשב"ן.
חלק מפוליסות אלו כוללות פיצוי למבוטחים ששילמו דמי ביטוח ל-2 הגופים, אולם בעת התרחשות המקרה הביטוחי, בחרו לבצע ניתוח במסגרת השב"ן או המערכת הציבורית, זאת מבלי לתבוע את כלל זכויותיהם מכוח הפוליסה בה הם מחזיקים.
בהתאם להוראות המפקח, כבר משנת 2014 אסור לשווק פוליסות כאלו; מבוטחים שרכשו פוליסה מסוג זה טרם מועד זה, יכולים לממש זכויותיהם על-פי תנאי הפוליסה שברשותם.

פוליסה "משלימת שב"ן"

אדם שקנה תכנית שב"ן יוכל לרכוש מחברת הביטוח פוליסת ניתוחים משלימה עבור כיסוי ניתוחי בשב"ן.
כחלק מפוליסה זו, תשלם חברת הביטוח למבוטח את ההפרש שבין הוצאות הניתוח בפועל לבין החזר הוצאות להן הוא זכאי כחלק מכיסוי ניתוחים בשב"ן.
מבוטח שנותח יפנה תחילה לקופת החולים לצורך מימוש זכויותיו המלאות בתכנית השב"ן ולאחרי מכן יהיה זכאי לקבלת החזר מחברת הביטוח על יתרת ההוצאות.
היתרון שבפוליסה משלימת שב"ן הוא באפשרות של המבוטח לשלם פרמיה נמוכה מהנהוג בפוליסת "מהשקל הראשון".
חסרונה של הפוליסה הוא שבמקרה שמוגשת תביעה להחזרת הוצאות ניתוח, המבוטח עשוי להידרש להתנהל הן מול חברת הביטוח והן מול קופת החולים.

"ברות ביטוח": זכות להמשכיות

לפעמים, מבוטח שברשותו פוליסה משלימת שב"ן, יבקש להותיר לעצמו אפשרות לעבור לפוליסה מסוג "מהשקל הראשון" במידה שיבטל חברות בשב"ן.
לחילופין, המבוטח עשוי להיות מעוניין לקבל כיסוי זה למשך תקופת האכשרה, אם עבר לתכנית שב"ן שבקופה אחרת.
עבור מקרים מעין אלו, יוכל המבוטח לקנות "ברות ביטוח" – זכות להמשכיות המאפשרת לעבור לפוליסה מסוג "מהשקל הראשון", תוך שמירה על רצף ביטוחי וללא דרישה לחיתום, ללא בחינה מחודשת של מצב בריאותי ובלי תקופת אכשרה.
על פי הנחיות המפקח, חייבות חברות הביטוח להציע לכל מבוטח את האפשרות לרכוש "ברות ביטוח".
מבוטח שרכש את האפשרות וביטל חברות בשב"ן, יוכל לממש זכות מעבר לפוליסת "מהשקל הראשון" תוך 60 ימים ממועד ביטול החברות.
חברות ביטוח מסוימות כוללות "ברות ביטוח" בפוליסה משלימת שב"ן, כך שאין צורך לרכושה בנפרד.

שיתוף פעולה עם גופים מובילים בתחום ביטוחים למחלות קשות

תן לי פועלת בשיתוף פעולה עם גופי ביטוח בריאות מהמובילים במדינה.
אנו מציעים חיבור מהיר ויעיל בין אנשים המעוניינים בכיסוי ביטוחי עבור ניתוחים בארץ ובחו"ל שמתאים לצרכים שלהם לבין חברות הביטוח המובילות בתחום ביטוחי הבריאות השונים.
אם אתה שוקל לרכוש ביטוח ניתוחים כדאי שתפנה אלינו בכדי שנוכל לסייע לך בבחירת ביטוח ניתוחים שמתאים למאפיינים הייחודיים שלך.
הכנס פרטים כאן באתר ותקבל מספר הצעות לכיסוי ביטוחי מתאים.
הליך שיחסוך לך זמן וכסף!

קישורי מידע

השוואת ביטוחי בריאות שונים בין השירותים המוצעים ע"י קופות החולים – קישור.

    ipt type="text/javascript" src="https://cdn.userway.org/widget.js">