ביטוח תרופות מחוץ לסל

ביטוח תרופות מחוץ לסל

1500 1000 תן לי - השוואת ביטוחים

מה זה סל הבריאות?

ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות הוא תחום ביטוחי שאנשים רבים נוטים להסתבך בו ולשגות בהבנה.
המושג תרופות הנכללות בסל הבריאות מתאר למעשה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובו מפורטות בצו ביטוח בריאות ממלכתי התרופות אשר נמצאות בסל שירותי הבריאות.
לא כל התרופות שהחולים זקוקים להם נמצאות בסל הבריאות.
סל הבריאות הוא רשימת השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
את ההחלטה על הרכב רשימת השירותים והתרופות שבסל הבריאות מקבלת וועדה ציבורית שקובעת אלו טיפולים ותרופות יוכנסו לסל הבריאות.
הרכב רשימת התרופות משתנה בהתאם להחלטות הוועדה.

ביטוח תרופות במסגרת קופת חולים

כיסוי עבור מימון תרופתי במסגרת השכבה הבסיסית

קופות חולים מעניקות כיסוי תרופתי במסגרתו של סל שירותי בריאות, הכולל תרופות מצילות חיים וגם תרופות מאריכות חיים.
פעם בשנה הסל מתעדכן, כמו גם רשימת הטכנולוגיות והתרופות שכלולות בו. מאגר התרופות מפורט באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

ביטוח תרופות מחוץ לסל במסגרת השכבה הנוספת – שב"ן

תכניות שב"ן של קופות חולים מציעות כיסוי עבור מימון של מגוון תרופות מחוץ לסל הבריאות של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי.
כיסוי זה מותנה בהשתתפות עצמית בגובה המוגדר בתקנון תכנית השב"ן.
בעוד שבעבר, כללו תכניות השב"ן של קופות חולים גם כיסוי עבור תרופות מצילות ומאריכות חיים, הרי שהחל מ-2008, על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אין קופות החולים רשאיות להציע כיסוי כזה במסגרת תכנית שב"ן.

ביטוח תרופות במסגרת חברת ביטוח

שימו לב לנושא של תרופה חלופית שנמצאת בסל כתחליף לתרופה שהיא מחוץ לסל

ברוב הפוליסות לביטוחי תרופות, מוגדר מקרה ביטוחי כטיפול תרופתי לו נזקק המטופל בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח הבריאות.
הכיסוי מוענק לטובת תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן נמצאות בסל הבריאות.
יצוין כי ייתכנו הבדלים בהיקף הכיסוי הביטוחי המוצע על-ידי חברות ביטוח שונות וכי ישנן תכניות שאינן מכסות תרופות שיש להן חלופה בסל הבסיסי.
תרופה חלופית היא תרופה הנמצאת בסל הבריאות ומיועדת לטפל במצב הרפואי של המבוטח, וכן מביאה לתוצאה רפואית הדומה לזו הנגרמת על-ידי תרופה שאינה נמצאת בסל שירותי הבריאות, זאת בהנחה שהטיפול בתרופה חלופית זו אינו מביא להחמרת מצב המטופל, לעומת תרופה שאינה בסל.

אילו תרופות נכללות בפוליסת הביטוח

חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח תרופות שכוללות סיוע במימון לתרופות שאינן בסל הבריאות.
החברות מחויבות באספקת כיסוי מינימלי לפוליסות עבור תרופות המשווקות מחודש יוני 2008, בהתאמה עם הנחיות המפקח. כיסוי מינימלי כולל את הסוגים הבאים של התרופות:
תרופות מאושרות שאינן בסל הבריאות
תרופה שאינה רשומה בסל הבריאות, אולם מאושרת באחת המדינות המוּכּרות לטיפול במצב הרפואי של המבוטח, עבור המצב הרפואי בו נועדה התרופה לטפל.המדינות המוכרות: ישראל, ארצות הברית, אוסטרליה, קנדה, שווייץ, ניו זילנד, איסלנד וחלק ממדינות האיחוד האירופי.

תרופות שבסל הבריאות, המיועדות למטרות רפואיות שונות
תרופות בסל הבריאות שנועדו להתוויה רפואית שונה. חברת הביטוח רשאית להגביל כיסוי, וכך לכסות תרופות מאושרות להתוויה רפואית נדרשת באחת המדינות המוכרות.

תרופות אונקולוגיות / המטו-אונקולוגיות שאינן ניתנות על-פי ההתוויה הרשומה
תרופה אונקולוגית או המטו-אונקולוגית שאושרה במדינה מוכרת לצרכי התוויה רפואית השונה מזו שנדרשת לטיפול במבוטח.
התקופה מכוסה במידה שהוכרה באופן מקצועי כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
נדרשת הכרה של אחת הגורמים העוסקים בחקר מחלות ויעילות תרופות, כפי המפורט בהנחיות המפקח.
בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, רשאיות חברות הביטוח לדרוש, מדי שלושה חודשים לפחות, שמרשם התרופה יינתן על ידי רופא מומחה או רופא בית חולים, על-פי בחירת המבוטח.
אם המבוטח שוהה בחו"ל בקרות המקרה או אחריו, הרי שרוב הפוליסות כוללות הגבלה של אחריות החברה לתקופה קצרה. על כן, במקרה זה, רצוי לפנות לחברה מוקדם ככל שניתן ממועד האירוע.

כיסוי משלים עבור טיפול תרופתי

מרבית חברות הביטוח, במסגרת כיסוי תרופתי, מציעות כיסוי נוסף לעלות טיפול רפואי נלווה לנטילת התרופה.
בדרך כלל, הכיסוי הוא בסכום מקסימלי קבוע ליום ומספר ימים מוגבל לאירוע.

תרופה ניסיונית

תרופה ניסיונית מוגדרת כתרופה שמחייבת אישור שימוש מטעם וועדת הלסינקי. לרוב, תרופה זו היא ללא אישור, גם לא במדינות המוכרות, עבור טיפול בהתוויה רפואית נדרשת למצבו של המבוטח, ואין מדובר בתרופה אונקולוגית / המטו-אונקולוגית שהוגדרה כ-Off Label.
פוליסת תרופות לרוב אינה מכסה תרופה ניסיונית. ישנן כמה חברות ביטוח המציעות כיסוי לתרופה ניסיונית בעבור רכישת כיסוי נפרד.

תרופת יתום (במקרים נדירים)

בדרך כלל, חברות תרופות אינן מפתחות תרופות ופתרונות לתסמונות או מחלות נדירות אשר פוגעות באחוז זניח באוכלוסיה (תרופות יתום). חברות ביטוח מסוימות כוללות כיסוי של תרופה כזו בפוליסת תרופות.

תגמולי ביטוח

תגמולי ביטוח של פוליסת תרופות מוענקים כשיפוי, שמשמעותו – החזר כספי על סכום שהוציא בפועל המבוטח בעבור קניית תרופה ועל סמך הצגת קבלות מקוריות. לפעמים חברת ביטוח משלמת ישירות לספק עבור עלות התרופה. החברה אינה מחזירה הוצאות בגין טיפולים תרופתיים שעוד לא בוצעו או נמסרו למבוטח.

השתתפות עצמית

במרבית הפוליסות לביטוח תרופות, המבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית.
לרוב מדובר בסכום חודשי הנע בין 5% ל-15% מעלות התרופה למבוטח.
חלק מהפוליסות כוללות השתתפות עצמית בסכום קבוע (ללא קשר לעלות התרופה).
סכום השתתפות עצמית משתנה מחברה אחת לאחרת, כאשר לעתים ישנם הבדלים בגובה סכום זה בין סוגים שונים של תרופות המכוסות בפוליסה.
למשל, חלק מהפוליסות אינן כוללות השתתפות עצמית עבור תרופות לטיפול בסרטן.

תקופת המתנה

המבוטחים בפוליסת תרופות בדרך כלל פטורים מתקופת המתנה.

חריגים ותנאים מיוחדים

תרופות המטפלות בענייני שיניים, סיבוכי היריון וטיפולי פוריות, תרופות לרפואה מונעת וטיפולים אסתטיים, לרוב אינן כלולות בפוליסת תרופות.
פוליסות תרופות בדרך כלל אינן כוללות כיסוי עבור תרופות בהן נעשה שימוש במשך פרוצדורה רפואית, כגון השתלה או ניתוח.
הכיסוי לאותן תרופות כלול בפוליסה ייעודית, כגון פוליסת השתלות או פוליסת ניתוחים, על-פי הנחיית המפקח.

שיתוף פעולה עם גופים מובילים בתחום ביטוח תרופות

תן לי פועלת בשיתוף פעולה עם גופי ביטוח בריאות מהמובילים במדינה.
אנו מציעים חיבור מהיר ויעיל בין אנשים המעוניינים בכיסוי ביטוחי שמתאים לצרכים שלהם לבין חברות הביטוח המובילות בתחום ביטוחי הבריאות השונים.
אם אתה שוקל לרכוש ביטוח תרופות עבור תרופות שהן מחוץ לסל הבריאות כדאי שתפנה אלינו בכדי שנוכל לסייע לך בבחירת ביטוח מתאים.
הכנס פרטים כאן באתר ותקבל מספר הצעות לכיסוי ביטוחי בתחום ביטוח תרופות מחוץ לסל.
הליך שיחסוך לך זמן וכסף!

קישורי מידע

מאגר התרופות של משרד הבריאות בו המאפשר חיפוש לפי תרופה ומציין איזו תרופה נכללת בסל הבריאות ואיזו לא – קישור.

    ipt type="text/javascript" src="https://cdn.userway.org/widget.js">