רפורמת ביטוחי בריאות – עדיף מאוחר מאף פעם!

רפורמת ביטוחי בריאות, עדיף מאוחר מאף פעם! כאן תקבלו מידע על השינויים העיקריים שנכנסו לתוקף, וכיצד הם עשויים להשפיע עליכם ועל המשפחה שלכם.

רפורמת ביטוחי בריאות, מהי בעצם

הרפורמה בביטוחי הבריאות המסחריים נכנסה לתוקף בפברואר 2016, ביוזמת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במטרה להגביר את התחרות בשוק ולהעצים את כוחו של הצרכן. עד לרפורמה, פוליסת ביטוח בריאות פרטית הייתה בדרך כלל מקשה אחת, הכוללת ניתוחים, השתלות ותרופות יחד, בלי אפשרות אמיתית להשוות בין הרכיבים השונים בין חברות שונות. הרפורמה חילקה את הפוליסה לשישה תחומי כיסוי מוגדרים ונפרדים: ניתוחים בישראל, ניתוחים בחוץ לארץ, תרופות שאינן בסל הבריאות, השתלות, שירותים אמבולטוריים, וגילוי מחלות קשות. מאז הרפורמה, כל תחום כזה נמכר בנפרד, לתקופה קבועה של שנתיים, כך שהמחיר והתנאים מתעדכנים ונבחנים מחדש בכל תום תקופה, בפיקוח רציף של הרשות.

למה בכלל בוצע הפיצול הזה

מטרת הרפורמה הייתה ליצור יכולת השוואה נוחה ואמיתית בין פוליסות ביטוח שונות, באמצעות אחידות מבנית והפרדה ברורה בין הכיסויים. לפני הרפורמה, קשה היה להשוות בין הצעה של חברה אחת להצעה של חברה מתחרה, מכיוון שכל חברה הרכיבה את הפוליסה שלה בצורה קצת שונה. אחרי הרפורמה, מכיוון שכל שישה התחומים מוגדרים באופן אחיד לכל החברות, אפשר להשוות מחיר מול מחיר על אותו כיסוי בדיוק, לא רק על "חבילה" כללית שקשה להבין מה בדיוק כלול בה. השוואה כזו נגישה גם דרך מחשבון ביטוחי הבריאות הרשמי, שמאפשר לראות מחיר לצד מחיר לפי אותם קריטריונים בדיוק.

מה כולל כל אחד משישה התחומים בפועל

כיסוי ניתוחים בישראל מכסה בחירה חופשית של מנתח ובית חולים, מעבר למה שמוצע בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן. כיסוי ניתוחים בחוץ לארץ רלוונטי במקרים שבהם הטיפול הנדרש אינו זמין בישראל, או שהמבוטח מעדיף טיפול במרכז רפואי מחוץ לארץ. כיסוי תרופות מתייחס לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ולעיתים אף כאלה שעדיין לא אושרו רשמית בישראל אך כן מוכרות במדינות אחרות. כיסוי השתלות מתייחס להשתלות איברים, הן בארץ והן בחוץ לארץ, כולל התהליך הלוגיסטי הכרוך בכך. כיסוי השירותים האמבולטוריים כולל התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחון ופרוצדורות שאינן דורשות אשפוז מלא. כיסוי גילוי מחלות קשות משלם סכום חד פעמי במקרה של אבחון במחלה מוגדרת מראש ברשימה, ללא קשר להוצאות רפואיות בפועל. חשוב להבין שאפשר לרכוש כל תחום בנפרד, ולא חובה לרכוש את כל השישה יחד, כך שאפשר להתאים את הכיסוי בדיוק לצרכים האישיים ולא לשלם על תחומים שלא רלוונטיים.

מה קורה כל שנתיים, מתי המחיר מתעדכן

מכיוון שכל תחום כיסוי נמכר לתקופה קבועה של שנתיים, בתום כל תקופה כזו נבחנים מחדש התנאים והמחיר, בהתאם לנתונים העדכניים ובפיקוח רשות שוק ההון. המשמעות המעשית היא שכדאי לעקוב אחרי מועד תום התקופה של כל אחד מהכיסויים שרכשתם, ולא להניח שהם ימשיכו אוטומטית באותם התנאים המדויקים. סמוך למועד החידוש, זהו גם זמן טוב לבדוק הצעות מתחרות, מכיוון שבכל מקרה התנאים עומדים להתעדכן, וזו הזדמנות נוחה לעבור לחברה אחרת בלי לאבד רצף כיסוי, אם מתברר שקיימת הצעה משתלמת יותר בשוק.

סיבות טובות להתעניין ברפורמה

הימנעו מלרכוש כיסויים לא רלוונטיים, ורכשו רק את הרכיבים שאתם באמת צריכים, כי הפיצול לשישה תחומים מאפשר בדיוק את זה. אפשר להשוות בקלות רבה יותר בין המחירים של כל חברות הביטוח הקיימות בשוק כיום, כשהתנאים הבסיסיים לא שונים מהותית בין חברה לחברה בכל תחום. התחרות שנוצרה בזכות זה בין החברות מובילה במקרים רבים להוזלת מחירים ולחיסכון ממשי למשפחה. מי שכבר מחזיק בביטוח בריאות פרטי מלפני הרפורמה, מקבל אפשרות לבחור אם לשמור על התנאים הישנים שלו, או לעבור לביטוח האחיד החדש שנוצר בעקבות הרפורמה.

גילאים ומחיר הביטוח

ידוע שמחיר ביטוחי בריאות משתנה מגיל לגיל, מכיוון שאדם צעיר בן 18 הוא בדרך כלל בריא יותר מבן 60, ולכן הפרמיה שלו נמוכה יותר בהתאם. הרפורמה יוצרת הפרדה ברורה בין קבוצות גיל שונות, בהתאם למדרגות שבהן קיים שינוי משמעותי בסיכון הבריאותי הממוצע, כך שהתמחור לא שרירותי, אלא מבוסס על נתונים אקטואריים אמיתיים לכל קבוצת גיל.

מה זה אומר בפועל למי שכבר מבוטח

מי שכבר רכש ביטוח בריאות פרטי לפני הרפורמה, ולא נוגע כלל בפוליסה שלו, ימשיך במסלול הישן, אך כדאי מאוד שיבדוק אם המסלול הישן באמת עדיין משתלם ביחס למה שמוצע כיום תחת המבנה החדש. לעיתים דווקא המעבר למבנה המודולרי החדש, עם רכישה נפרדת של רק התחומים הרלוונטיים, מוזיל משמעותית את הפרמיה הכוללת לעומת פוליסה ישנה שמכסה הכול ביחד, גם דברים שכבר לא נחוצים. מצד שני, פוליסה ישנה עשויה לכלול תנאים שלא בהכרח קיימים במבנה החדש, ולכן ההחלטה אם לעבור צריכה להתבסס על השוואה מלאה, לא רק על המחיר הראשוני שמוצג.

האם עדיין צריך הצהרת בריאות

הצהרת הבריאות היא בעצם חלק מתהליך החיתום, וכוללת שאלון רפואי על מצבו של המבוטח. השאלון נותן לחברת הביטוח את האפשרות להחליט אם לבטח את הלקוח, ואם כן, באילו תנאים. גם אחרי הרפורמה, לקוחות עדיין נדרשים להציג הצהרת בריאות לפני רכישת הביטוח, כדי שחברת הביטוח תוכל להעריך את הסיכון שהיא לוקחת על עצמה. חשוב לענות על השאלון הזה במלוא הכנות, בלי לייפות את התשובות, מכיוון שאי דיוק עלול להתגלות בעתיד ולפגוע בזכאות לפיצוי. מי שמבקש לעבור לחברת ביטוח אחרת, החברה החדשה תהיה רשאית לדרוש הצהרת בריאות מחודשת כחלק מתהליך הצטרפות הפוליסה החדשה, גם אם כבר עברתם הליך כזה בעבר אצל מבטח אחר.

אז אם גם אתם רוצים לנצל את הרפורמה כדי להשוות ולחסוך, כדאי להתחיל היום, לא להמתין לחידוש הפוליסה השגרתי. בדקו את כל שישה התחומים בנפרד, ולא רק את המחיר הכולל, כדי לוודא שאתם באמת משלמים רק על מה שרלוונטי לכם ולמשפחתכם, ולא נושאים בעלות כיסויים שלעולם לא תזדקקו להם בפועל.

כדי לבחון כיצד הרפורמה שתוארה למעלה משפיעה על המחיר שלכם בפועל, אפשר להיעזר בהשוואת ביטוח בריאות.